QUESTIONNAIRE MEDICAL

Informations personnelles

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Adresse *

N° de sécurité sociale *

N° de téléphone *

Adresse email *

Profession *

Nom du médecin traitant *

Comment avez vous connu le cabinet *

Historique médical

Avez-vous des problèmes de santé ou des antécédents médicaux *

Non

Oui

Si oui, lesquels

Prenez vous des médicaments *

Non

Oui

Si oui, lesquels

Avez-vous des allergies *

Non

Oui

Si oui, lesquelles

Etes vous en Affection De Longue Durée (ALD) *

Non

Oui

Si oui, pour quelle(s) maladie(s)

Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale *

Non

Oui

Si oui, laquelle et en quelle année

Femmes uniquement

Utilisez-vous un moyen de contraception

Non

Oui

Si oui, lequel

Êtes-vous enceinte

Non

Oui

Si oui, date prévue d'accouchement

Allaitez vous actuellement

Non

Oui

Mode de vie

Consommez vous des boissons type soda *

Non

Oui

Si oui, combien de verres par jour

Consommez-vous de l'alcool *

Non

Oui

Si oui, combien de verres par semaine

Etes vous fumeur *

Non

Oui

Si oui, combien de cigarettes par jour

Historique dentaire

Si autres, pouvez-vous précisez

A quand remonte votre dernière visite chez le dentiste *

6 mois

1 an

2 ans

Plus

Avez-vous perdu certaines de vos dents *

Non

Oui

Si oui, quelle en est la cause

Avez-vous eu un traitement d'orthodontie *

Non

Oui

Avez-vous eu un traitement parodontal (surfaçages, chirurgies, greffes...) *

Non

Oui

Aves vous un ou des implants dentaires *

Non

Oui

Dents

Vos dents sont-elles sensibles ou douloureuses *

Non

Oui

Si oui, pouvez-vous précisez

Gencives

Vos gencives sont-elles sensibles ou douloureuses ? *

Non

Oui

Vos gencives saignent-elles spontanément ou pendant le brossage *

Non

Oui

Avez-vous déjà eu des abcès des gencives *

Non

Oui

Avez-vous l'impression que vos dents se soient écartées, déplacées *

Non

Oui

Avez-vous déjà remarqué une odeur ou un gout désagréable dans votre bouche *

Non

Oui

Avez-vous des dents qui bougent *

Non

Oui

Avez-vous déjà perdu des dents parce qu’elles bougeaient trop *

Non

Oui

Mâchoires

Avez-vous une douleur ou difficulté à ouvrir grand la bouche *

Non

Oui

Votre mâchoire craque-t-elle lorsque vous ouvrez grand la bouche *

Non

Oui

Serrez-vous les dents pendant la journée *

Non

Oui

Grincez vous les dents pendant la nuit *

Non

Oui

Hygiène bucco-dentaire

Combien de fois par jour brossez-vous vos dents *

1 fois

2 fois

3 fois

Plus

Utilisez-vous une brosse à dent *

Dure

Moyenne

Souple

Votre brosse à dent est-elle *

Manuelle

Electrique

Utilisez-vous des brossettes inter-dentaires *

Non

Oui

Utilisez-vous un hydropulseur ou jet dentaire *

Non

Oui

Esthétique du sourire

Êtes-vous satisfait de l'apparence de votre sourire *

Non

Oui

Si non, qu'aimeriez-vous changer

Quelles sont vos priorités

Autres éléments importants à signaler à votre chirurgien-dentiste

Signature électronique

Validation du questionnaire médico-dentaire *

j'atteste l'exactitude de ces informations, en cas de modification de mon état de santé et/ou des prescriptions médicales, j'en informerai le Dr Percheron au prochain rdv.

Cabinet dentaire du Dr Olivier PERCHERON

Chirurgien-Dentiste à Harfleur

QUESTIONNAIRE MEDICO-DENTAIRE