Cabinet dentaire du Dr Olivier PERCHERON

Chirurgien-Dentiste à Harfleur

13 Place d'Armes
76700 Harfleur

+33 2 35 45 40 75

drpercheron.secretariat@gmail.com

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QUESTIONNAIRE MEDICO-DENTAIRE

Informations personnelles

Nom

Prénom

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Profession

Nom du médecin traitant

Comment avez vous connu le cabinet

Historique médical

Avez-vous des problèmes de santé ou des antécédents médicaux

Non

Oui

Si oui, lesquels

Prenez vous des médicaments

Non

Oui

Si oui, lesquels

Avez-vous des allergies

Non

Oui

Si oui, lesquelles

Etes vous en Affection De Longue Durée (ALD)

Non

Oui

Si oui, pour quelle(s) maladie(s)

Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale

Non

Oui

Si oui, laquelle et en quelle année

Femmes uniquement

Utilisez-vous un moyen de contraception

Non

Oui

Si oui, lequel

Êtes-vous enceinte

Non

Oui

Si oui, date prévue d'accouchement

Allaitez vous actuellement

Non

Oui

Mode de vie

Consommez vous des boissons type soda

Non

Oui

Si oui, combien de verres par jour

Consommez-vous de l'alcool

Non

Oui

Si oui, combien de verres par semaine

Etes vous fumeur

Non

Oui

Si oui, combien de cigarettes par jour

Comment évaluez vous votre stress dans votre vie quotidienne sur une échelle de 1 (pas du tout) à 10 (énormément)

Historique dentaire

Quel est le motif de votre consultation aujourd'hui

Contrôle

Détartrage

Douleur

Problème dentaire (fracture, carie, obturation partie,...)

Problème de gencive (saignement, mobilité, abcès, déchaussement,...)

Problème fonctionnel (difficulté masticatoire, douleur de la machoire,...)

Problème de prothèse (fracture, renouvellement, remplacemant de dents absentes,...)

Problème d'esthétique du sourire (taches, couleur, alignement, harmonie,...)

Réhabilitation globale

Autres

Si autres, pouvez-vous précisez

A quand remonte votre dernière visite chez le dentiste

6 mois

1 an

2 ans

Plus

Avez-vous perdu certaines de vos dents

Non

Oui

Si oui, quelle en est la cause

Avez-vous eu un traitement d'orthodontie

Non

Oui

Avez-vous eu un traitement parodontal (surfaçages, chirurgies, greffes...)

Non

Oui

Aves vous un ou des implants dentaires

Non

Oui

Comment évaluez-vous votre état dentaire sur une échelle de 1 (mauvais) à 10 (parfait)

Comment évaluez vous votre stress chez le dentiste sur une échelle de 1 (pas du tout) à 10 (énormément)

Dents

Vos dents sont-elles sensibles ou douloureuses

Non

Oui

Si oui, pouvez-vous précisez

Gencives

Vos gencives sont-elles sensibles ou douloureuses ?

Non

Oui

Vos gencives saignent-elles spontanément ou pendant le brossage

Non

Oui

Avez-vous déjà eu des abcès des gencives

Non

Oui

Avez-vous l'impression que vos dents se soient écartées, déplacées

Non

Oui

Avez-vous déjà remarqué une odeur ou un gout désagréable dans votre bouche

Non

Oui

Avez-vous des dents qui bougent

Non

Oui

Avez-vous déjà perdu des dents parce qu’elles bougeaient trop

Non

Oui

Mâchoires

Avez-vous une douleur ou difficulté à ouvrir grand la bouche

Non

Oui

Votre mâchoire craque-t-elle lorsque vous ouvrez grand la bouche

Non

Oui

Serrez-vous les dents pendant la journée

Non

Oui

Grincez vous les dents pendant la nuit

Non

Oui

Hygiène bucco-dentaire

Combien de fois par jour brossez-vous vos dents

1 fois

2 fois

3 fois

Plus

Utilisez-vous une brosse à dent

Dure

Moyenne

Souple

Votre brosse à dent est-elle

Manuelle

Electrique

Utilisez-vous des brossettes inter-dentaires

Non

Oui

Utilisez-vous un hydropulseur ou jet dentaire

Non

Oui

Esthétique du sourire

Êtes-vous satisfait de l'apparence de votre sourire

Non

Oui

Si non, qu'aimeriez-vous changer

Quelles sont vos priorités

Autres éléments importants à signaler à votre chirurgien-dentiste

Signature électronique

Validation du questionnaire médico-dentaire

j'atteste l'exactitude de ces informations, en cas de modification de mon état de santé et/ou des prescriptions médicales, j'en informerai le Dr Percheron au prochain rdv.

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