QUESTIONNAIRE MEDICO-DENTAIRE ENFANTS

QUESTIONNAIRE MEDICO-DENTAIRE

Enfant de moins de 16 ans

Informations concernant l'enfant

Représentant légal

Historique médical de l'enfant

Historique dentaire

Hygiène et habitudes

Informations complémentaires

Je certifie l’exactitude des renseignements communiqués dans ce questionnaire et m’engage à informer le chirurgien-dentiste de toute modification de l’état de santé ou du traitement médical de l’enfant
Signature du représentant légal :

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